Pesquisa de Necessidades
Dados Pessoais
Nome Completo:
E-mail:
Telefone:
Género:
Masculino
Feminino
Data de Nascimento:
Idade:
Estado Civil:
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
Tem Dependentes?
Sim
Não
Morada:
Código Postal:
Mediador:
Dados do Conjuge
Nome do Conjuge:
Data de Nascimento do Conjuge:
Idade do Conjuge:
Dependentes
Nome do Filho 1:
Idade do Filho 1:
Nome do Filho 2:
Idade do Filho 2:
Nome do Filho 3:
Idade do Filho 3:
Nome do Filho 4:
Idade do Filho 4:
Possui outros dependentes?
Não
Sim
Parentesco dos Outros Dependentes:
Dados Profissionais
Cliente
Profissão:
Empresário
Trabalhador por Conta de Outrem
Trabalhador Independente
Empresário em Nome Individual
Desempregado
Detalhe da Profissão:
Núm. Funcionários:
Antiguidade na Profissão (anos):
Cônjuge
Profissão do Cônjuge:
Empresário
Trabalhador por Conta de Outrem
Trabalhador Independente
Empresário em Nome Individual
Desempregado
Detalhe da Profissão do Cônjuge:
Núm. Funcionários:
Antiguidade na Profissão (anos):
Rendimentos
Cliente
Rendimento Mensal Cliente (€):
Outros Rendimentos Cliente (€):
Nº anos inscrito Segurança Social (Cliente):
Ano de Início da Atividade (Cliente):
Anos de Atividade (Cliente):
Peso no Orçamento Familiar (Cliente) %:
Cônjuge
Rendimento Mensal Cônjuge (€):
Outros Rendimentos Cônjuge (€):
Nº anos inscrito Segurança Social (Cônjuge):
Ano de Início da Atividade (Cônjuge):
Anos de Atividade (Cônjuge):
Peso no Orçamento Familiar (Cônjuge) %:
Empréstimos Bancários
Possui Empréstimo?
Não
Sim
Tipo de Empréstimo:
Instituição Bancária:
Valor da Dívida:
Prestação Mensal:
Data de Início:
MR:
Preocupação com Habitação?
Não
Sim
Despesas Mensais
Cliente
Alimentação (€):
Habitação (€):
Educação (€):
Transporte (€):
Vestuário (€):
Outras Despesas (€):
Total (€):
Cônjuge
Alimentação (€):
Habitação (€):
Educação (€):
Transporte (€):
Vestuário (€):
Outras Despesas (€):
Total (€):
Atividades Extras
Pratica Desporto?
Não
Sim
Descrição do Desporto:
Desenvolve Atividade Extra-Profissional?
Não
Sim
Descrição da Atividade:
Viagens
Viaja para fora da UE?
Não
Sim
País Visitado Fora da UE (1):
Ano da Viagem (1):
País Visitado Fora da UE (2):
Ano da Viagem (2):
Transporte Utilizado:
Destino Habitual na UE:
Tem Receio de Viajar?
Não
Sim
Descrição do Receio de Viajar:
Informações de Saúde
Tem Proteção de Saúde?
Não
Sim
Tipo de Proteção:
Plano de Seguro:
Companhia:
Recorre a Serviços de Saúde?
Já Sofreu Algum Acidente?
Não
Sim
Regista Grau de Invalidez?
Não
Sim
Já foi Internado?
Não
Sim
Motivo do Internamento:
Utiliza Medicação Regularmente?
Não
Sim
Nome da Medicação:
Tem Preocupação com Doenças?
Não
Sim
Tem Histórico de Doença/Acidente na Família?
Não
Sim
Vai ao Dentista Regularmente?
Não
Sim
Poupanças
Cliente
Possui Poupança?
Não
Sim
Valor da Poupança (€):
Tipo de Poupança:
Motivo:
Seguros
Seguradora:
Tipo de Seguro:
Capital (€):
Coberturas:
Prêmio (€):
Proteção Financeira
Cliente
Invalidez Temporária — Valor (€):
Duração (meses):
Motivo Invalidez Temporária:
Invalidez Permanente — Valor (€):
Duração (anos):
Motivo Invalidez Permanente:
Cobertura de Morte — Valor (€):
Duração (anos):
Motivo Cobertura Morte:
Valor de Reforma (€):
Cônjuge
Invalidez Temporária — Valor (€):
Duração (meses):
Motivo Invalidez Temporária:
Invalidez Permanente — Valor (€):
Duração (anos):
Motivo Invalidez Permanente:
Cobertura de Morte — Valor (€):
Duração (anos):
Motivo Cobertura Morte:
Valor de Reforma (€):
Prioridades
Cliente
Prioridade - ITA Cliente:
Prioridade - Invalidez Cliente:
Prioridade - Morte Cliente:
Prioridade - Reforma Cliente:
Prioridade - Poupança Cliente:
Outra Prioridade Cliente:
Descrição da Outra Prioridade Cliente:
Doença Grave prolongada
Cônjuge
Prioridade - ITA Cônjuge:
Prioridade - Invalidez Cônjuge:
Prioridade - Morte Cônjuge:
Prioridade - Reforma Cônjuge:
Prioridade - Poupança Cônjuge:
Outra Prioridade Cônjuge:
Descrição da Outra Prioridade Cônjuge:
Doença Grave prolongada
Notas e Referências
Notas:
Nome da Referência 1:
Telefone da Referência 1:
Nome da Referência 2:
Telefone da Referência 2:
Nome da Referência 3:
Telefone da Referência 3:
Nome da Referência 4:
Telefone da Referência 4:
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